DOORVERWIJZING

Aanvraag doorverwijzing tandheelkunde

Wij verzoeken u als verwijzend dierenarts onderstaand formulier compleet in te vullen en alle relevante medische geschiedenis met ons te delen.

Na ontvangst van het ingevulde formulier beoordelen wij of wij deze patiënt bij ons kunnen helpen. Wij nemen hierover altijd contact met u op.

Dit formulier dient alleen door dierenartsen/paraveterinairen te worden ingevuld!

Informatie over verwijzend dierenarts

Praktijk verwijzend dierenarts

E-mailadres verwijzend dierenarts

Informatie over diereigenaar

Naam diereigenaar

Telefoonnummer diereigenaar

E-mailadres diereigenaar

Straatnaam en huisnummer

Woonplaats

Postcode

Informatie over dier

Naam dier

Ras

Geboortedatum (of geschat) required

Let op! Wij behandelen geen dieren jonger dan 6 maanden. Wij verwijzen door naar een dierenziekenhuis.

Gewicht (in kg)

Let op! Wij behandelen geen dieren zwaarder dan 45 kg

Reden doorverwijzing

Reden doorverwijzing (graag duidelijke omschrijving gebitsprobleem)

Foto's van de buitenzijde van het gebit

Bestand uploaden

Gezondheidsstatus dier

Gezondheidsstatus dier, vermeld aandoeningen problemen orgaansystemen, epilepsie e.d. en medicijngebruik (bijlagen kunnen onder worden toegevoegd)

Bijlage(n) als toelichting op gezondheidsstatus (denk aan patiëntendossier, resultaten van hartecho, bloedonderzoek e.d.)

Bestand uploaden

Ondersteund bestand uploaden (max. 15 MB)

Bedankt voor de doorverwijzing!
Wij zullen het dossier zorgvuldig doornemen en beoordelen of wij de patiënt kunnen helpen. Wij nemen hierover contact met u op.